…………………………..
				                                       (miejscowość i data)
     ........……………………….
       (imię i nazwisko wnioskodawcy)

      ……………………………
                         (adres)
 ……………………………….
       (Urząd / Gmina / Wydział)

Wniosek
o podział nieruchomości

          Proszę/Prosimy o wyrażenie zgody na podział naszej nieruchomości - działka/i nr. ewid. ………..…., obręb…….……… położonej w miejscowości……………………………........,  przy ul. …………………………… zgodnie załączona dokumentacją:
•	Wstępny projekt podziału
•	Wypis z ksiąg wieczystych
•	Wypis z rejestru gruntów
•	Opinia budowlana
                                                                                                     
                                                                                                                                                      …………………………………
                                                                                                                                         (podpis wnioskodawcy)