…………………………..
				                                       (miejscowość i data)
     ........……………………….
       (imię i nazwisko wnioskodawcy)

      ……………………………
                         (adres)
 ……………………………….
       (Urząd / Gmina / Wydział)

Wniosek
o podział nieruchomości

          Proszę/Prosimy o zawieszenie postanowienia ………………................, dotyczącego działki nr ewid. …………………., obręb ………………..………. położonej w miejscowości ……………………………… przy ul. ………..…………………….

…………………………………
                                                                                                                                         (podpis wnioskodawcy)