…………………………..
				                                       (miejscowość i data)
     ........……………………….
       (imię i nazwisko wnioskodawcy)

      ……………………………
                         (adres)
 ……………………………….
       (Urząd / Gmina / Wydział)

Wniosek
o podział nieruchomości

          Proszę/Prosimy o odwieszenie postanowienia ………………................, wyrażenie zgody na podział naszej nieruchomości – działka/i nr. ewid. ………………., obręb ……………………. położonej w miejscowości …………………………… przy ul. ………..…………..……., zgodnie załączona dokumentacją:
•	Wstępny projekt podziału
•	Opinia budowlana

…………………………………
                                                                                                                                         (podpis wnioskodawcy)