…………………………..
				                                       (miejscowość i data)
     ........……………………….
       (imię i nazwisko wnioskodawcy)

      ……………………………
                         (adres)
 ……………………………….
       (Urząd / Gmina / Wydział)

Podanie

Proszę/Prosimy o wydanie decyzji zatwierdzającej projekt podziału mojej/moich nieruchomości – działki/działek ewid. nr ……...……………...…….  położonych w miejscowości ………………….……… przy ul. ….............................., obręb …………..……..… zgodnie z załączoną dokumentacją:
•	mapa z projektem podziału nieruchomości
•	kopia protokołu

	 ……………………………….
	     (podpis wnioskodawcy)