…………………………..
				                                       (miejscowość i data)
     ........……………………….
       (imię i nazwisko wnioskodawcy)

      ……………………………
                         (adres)
 ……………………………….
       (Urząd / Gmina / Wydział)

Wniosek
o podział nieruchomości

          Proszę/Prosimy o podział mojej/moich nieruchomości – działki/działek rolnej/rolnych nr ewid ……..…..…… położonej w obrębie …….…….………., w gminie ……………………. oraz wprowadzenie zmian w rejestrze ewidencji gruntów i budynków.