…………………………..
				                                  (miejscowość i data)
     ........……………………….
       (imię i nazwisko wnioskodawcy)

      ……………………………
                         (adres)
 ……………………………….
       (Urząd / Gmina / Wydział)

Wniosek
o wprowadzenie zmian

	Proszę/Prosimy o wprowadzenie zmian w rejestrze ewidencji gruntów i budynków dotyczącej nieruchomości stanowiącej naszą własność oznaczoną jako działka/i ……………..
Położonej w miejscowości ………………….……… przy ul. …………….….…………, obręb …...………….…..., na podstawie dołączonej dokumentacji:
•	Wykaz/y zmian danych ewidencyjnych dot. budynku/budynków
•	Wykaz/y zmian danych ewidencyjnych dot. działki/działek

.....................................................
podpis wnioskodawcy